پروتکل های غربالگری پیش از تولد

ملاک های انتخاب پروتکلهای ملی غربالگری

هنگام انتخاب پروتکلهای ملی غربالگری معیارهای زیر مد نظر قرار می گیرند:

۱- پروتکل هایی به عنوان پروتکل ملی انتخاب می شوند که کارآمد قلمداد گردند بدین معنی که نرخ تشخیص قابل قبولی برای ناهنجاری مورد نظر داشته باشند. برای غربالگری سندرم داون پروتک لهایی با نرخ تشخیص از ۴۰% تا ۹۵ ٪ معرفی شده اند که هر کشوری بر اساس میزان بودجه تخصیص داده شده و امکانات خود یک یا چند نوع از پروتکل های مورد اشاره را انتخاب می کند.

۲- پروتکل هایی به عنوان پروتکل ملی انتخاب می شوند که مقرون به صرفه باشند. پروتکل های غربالگری سندرم داون هر چه نرخ تشخیص بیشتری داشته باشند، هزینه بیشتری نیز در بر خواهند داشت. بنابراین بر اساس میزان بودجه در نظر گرفته شده، پروتکلی که بیشترین نرخ تشخیص را دارد انتخاب می شود. لازم به ذکر است که در تمامی کشورهای پیشرفته هزینه های غربالگری سندرم داون و دیگر اختلالات مادرزادی را مؤسسات بیمه بر اساس پروتکل انتخاب شده (پروتکل ملی) تقبل می کنند، چرا که همواره پیشگیری، هزینه های کمتری نسبت به درمان در بر دارد و تنها در صورتی که شخصی بخواهد پروتکلی حساس تر و کامل تر را انجام دهد، هزینه انجام آن را شخصاً پرداخت خواهد کرد.

۳- پروتکل هایی به عنوان پروتکل ملی انتخاب می شوند که در سراسر کشور قابل انجام باشند. از آنجا که تمامی مارکرهای مورد استفاده در پروتکل های غربالگری سندرم داون را نمی توان به سهولت در تمام مناطق کشور اندازه گیری کرد (برای مثال مارکر NT) به دلیل نیاز به تجهیزات پیشرفته و گرا نقیمت و نیروی انسانی مجرب و ورزیده، بنابراین پروتکل هایی را که در آنها از این گونه مارکرها استفاده می شود، نمی توان به سهولت به عنوان پروتکل ملی انتخاب کرد.

۴- پروتکل های ملی باید قابلیت انجام سریع، صحیح و آسان را در تمام مناطق کشور داشته باشند، گرچه نظارت بر انجام صحیح این پروتکل ها فرآیندی پیچیده، پرهزینه و زمان بر است.

۵- قوانین و اعتقادات رایج در کشورها نیز در تعیین پروتکل های ملی غربالگری تأثیرگذار هستند

در مجموع پروتکل های ملی غربالگری سندرم داون پروتکل هایی هستند که هم کارآمد و مقرون به صرفه اند و هم امکان انجام آنها در سراسر کشور وجود دارد.

ویژگی های مارکرهای مناسب برای غرباگری

اساس غربالگری بر اندازه گیری مارکرهایی استوار است که اولاً با وجود یک اختلال در جمعیت مورد بررسی مرتبط باشند و ثانیاً سطح آنها در جمعیت نرمال و جمعیت مبتلا متفاوت باشد. بررسی مارکرهای غربالگری الزاماً نباید با انجام آزمایش توأم باشد. به عنوان مثال سن مادر که در گذشته به عنوان یک مارکر برای غربالگری سندرم داون به کار می رفت به خودی خود و بدون نیاز به آزمایش، دو گروه پرخطر و

کم خطر را از یکدیگر جدا می کند، گرچه این مارکر نرخ تشخیص اندکی برای سندرم داون دارد. زمانی یک مارکر، مارکر غربالگری مناسب محسوب می شود که دارای دو ویژگی اصلی زیر باشد:

۱- میزان آن در دو جمعیت نرمال و مبتلا متفاوت باشد (به عنوان مثال مادران دارای جنین نرمال و مادران دارای جنین مبتلا به سندرم داون. هر چه میزان یک مارکر در دو جمعیت نرمال و مبتلا اختلاف بیشتری داشته باشد، مارکر قوی تری برای غربالگری به حساب می آید.

۲- بتواند با دقت در سطح گسترده و با هزینه قابل قبول اندازه گیری شود. در پروتکل های غربالگری (به ویژه در مورد سندرم داون) همواره تلاش بر این بوده است تا از ترکیب مارکرها استفاده شود تا قدرت تشخیص نهایی پروتکل افزایش یابد.

در مورد سندرم داون، تست های غربالگری نرخ تشخیص بسیار بالاتری نسبت به تس تهای تشخیصی برای جامعه به همراه دارند، زیرا تست های تشخیصی برای سندرم داون را در حال حاضر تنها می توان برای حدود ۵٪ زنان باردار به صورت روتین انجام داد، بنابراین نرخ تشخیصی که برای جامعه ایجاد می کنند ۵٪ است. اما تس تهای غربالگری را می توان به صورت روتین برای ۱۰۰ ٪ زنان باردار انجام داد، پس در صورت انجام تستی با نرخ تشخیص ۸۰ ٪، هشتاد درصد موارد سندرم داون در جامعه تشخیص داده خواهد شد.

ضرورت توجه به مدین ها و نظارت مداوم در پروتکل های غربالگری پیش از زایمان

اساس محاسبه ریسک در تریزومی ها، به دست آوردن MoMs (Multiple of Medians) اصلاح شده برای هر مارکر و ضرب کردن نسبت احتمال هر MoM در ریسک اولیه مادر است. MoM، نسبت میزان هر مارکر اندازه گیری شده به مدین جامعه در آن هفته و روز بارداری است که مادر در آن قرار دارد. بنابراین مدین ها

اساس محاسبه ریسک در تمامی پروتکل های غربالگری پیش از زایمان محسوب می شوند. پس در صورتی که از مدین های نادرست استفاده شود، MoM نادرست به دست می آید و در پی آن ریسک های نادرست برای مادر محاسبه خواهد شد!

در مورد مدین ها نکات زیر شایان اهمیت است:

  • مدین ها در هر هفته و روز بارداری تغییر می یابند؛ به عنوان مثال مدین AFP با افزایش هفته های بارداری افزایش می یابد.
  • مدین ها در جمعیت ها و نژادهای مختلف با یکدیگر تفاوت دارند، بنابراین به هیچ عنوان نمی توان از

مدین هایی که در سایر کشورها برای محاسبه ریسک استفاده می شود برای محاسبه ریسک زنان ایرانی بهره

جست.

  • مدین ها با روش های مختلف اندازه گیری هر مارکر تغییر می یابند به عنوان مثال مدین AFP که با روش، رادیو ایمنو اسی اندازه گیری می شود با مدین AFP که با روش الایزا اندازه گیری می شود تفاوت دارد.
  • مدین ها حتی با مارک ها و برندهای مختلف یک روش اندازه گیری نیز تغییر می کنند و حتی دیده شده است که مدین ها با سری های مختلف تولید شده از یک برند نیز تغییراتی را نشان می دهند. بنابراین هر آزمایشگاهی که در صدد انجام تست های غربالگری پیش از زایمان است باید اولاً مدین خود را بر اساس جمعیت مراجعه کننده به آن آزمایشگاه و روش و برند کیت های مورد استفاده خود به دست آورد و ثانیاً همواره مدین مارکرها و مدین را به دقت زیر MoMs نظر داشته باشد که این مهم مستلزم انجام

کنترل کیفی داخلی و خارجی دقیق و صحیح و نظارت مداوم است.

در همین راستا لازم به ذکر است که پس از به دست آوردن مدین ها، آزمایشگاه به هیچ عنوان مجاز به تغییر روش و برند مورد استفاده کی تهای خود نیست مگر اینکه از مد تها قبل مدین های روش و برند جدید را به دست آورده باشد.

اصولاً به دست آوردن و نظارت بر مدین ها کاری پیچیده، زمان بر و پرهزینه بوده و مستلزم در اختیار داشتن تعداد نمونه بسیار زیاد است. از سوی دیگر انجام تمامی تست های غربالگری پیش از زایمان باید با دستگاه های تمام خودکار انجام شود تا خطای انجام تست به حداقل برسد، زیرا خطای روش های دستی به ویژه در مورد تستهایی که از حساسیت زیادی برخوردارند سبب بروز خطا در محاسبه مدین و در پی آن خطا در محاسبه MoM و ریسک مربوطه می گردد. بر مبنای همین دلایل در تمامی کشورهای پیشرفته دنیا آزمایشگاه های خاصی به عنوان مرجع انجام تستهای غربالگری پیش از زایمان انتخاب شده اند و سایر آزمایشگاه ها

تنها اقدام به نمونه گیری و ارسال نمونه ها به آزمایشگاه های مرجع (آن هم بر اساس پروتکلی مشخص، صحیح و یکسان) می کنند؛ چون تنها آزمایشگاه های مرجع، به دلیل داشتن تعداد نمونه زیاد، قادر به نظارت صحیح و دقیق بر مدین، MoM و در نهایت نتایج گزارش شده خود هستند.

موارد مزبور دلایل اصلی اختلاف ریس کهای گزارش شده توسط آزمایشگاه های مختلف است.

احتمال ابتلای جنین در صورت مثبت بودن نتیجه تست های غربالگری

احتمال مبتلا بودن جنین در صورت مثبت بودن نتیجه تست غربالگری و یا OAPR (Odds of being Affected given a Positive Result (= OAPR) ) ، همان گونه که از نام آن برمی آید احتمال مبتلا بودن جنین به یک ناهنجاری خاص (در اینجا سندرم داون، ادوارد و …) است، در صورتی که نتیجه غربالگری برای ناهنجاری مورد نظر مثبت باشد.

به هیچ عنوان نباید انتظار داشت درصد بالایی از کسانی که نتیجه تست های غربالگری آنان مثبت بوده است دارای جنین مبتلا باشند. OAPR به صورت ۱:n نشان داده می شود. به عنوان مثال اگر OAPR برای یک پروتکل غربالگری سندرم داون ۱:۳۳ باشد، این بدان معنی است که از هر ۳۳ نفری که نتیجه تست غربالگری آنها مثبت است یک نفر جنین دارای جنین مبتلا به سندرم داون است و ۳۲ نفر جنین های غیر مبتلا دارند.

غربالگری سه‌ماهه اول[۱]

در غربالگری سه‌ماهه اول خانم باردار از ابتدای هفته ۱۱ (۱۱W+0D) تا انتهای هفته ۱۳ (۱۳W+6D) برای انجام تست به آزمایشگاه ارجاع می‌شود (بهترین زمان انجام تست در فاصله ۱۲W+0D تا ۱۳W+3D است). از آنجا که این تست در سه‌ماهه نخست بارداری انجام می‌شود و همزمان مارکرهای بیوشیمیایی و سونوگرافی را در نظر می‌گیرد، غربالگری توأم سه ماهه اول نامیده می‌شود. این نوع غربالگری مشکلات غربالگری‌های جداگانه بر اساس مارکرهای بیوشیمیایی (PAPP-A و Free βhCG) و مارکر سونوگرافی (NT) را که در گذشته هر یک به تنهایی انجام می‌شدند، رفع می‌کند.]۴[

امروزه راهکار ارجح در غربالگری سه ماهه اول این است که با استفاده از روش‌هایی که در آنها حداکثر ۲ ساعت پس از خونگیری جواب‌ آزمایش‌های بیوشیمیایی آماده می‌شود و تنها با یک‌بار حضور در کلینیک، ریسک مربوطه برای بیمار تعیین شود. کلینیک‌های دارای شرایط انجام چنین تست‌هایی OSCAR[2] نامیده می‌شوند.]۱[

چرا زمان آغاز غربالگری سه ماهه اول هفته یازدهم بارداری است؟

به سه دلیل:

۱) آغاز تفاوت معنی دار مدین (= میانه)[۳] جامعه جنین‌های نرمال و جنین‌های مبتلا به سندرم داون از هفته ۱۱ بوده و پیش از آن همپوشانی مدین‌های این دو جامعه بالاست.

۲) به طور کلی در تمام تست‌های غربالگری، زمانی انجام تست توجیح پذیر است که به دنبال آن یک تست تشخیصی نیز وجود داشته باشد تا بتوان با آن موارد مثبت غربالگری[۴] را مورد تأیید قرار داد. تست تشخیصی موجود در این مرحله CVS[5] است، اما نمی‌توان زودتر از هفته ۱۱ حاملگی آن را انجام داد زیرا اولاً احتمال سقط جنین بیشتر است و ثانیاً ارتباط معنی‌داری بین انجام این تست پیش از هفته ۱۱ و افزایش بروز یکسری اختلالات جنینی، از جمله اختلالات عضوی عرضی[۶]، میکروناتیا[۷] (یا کوچک بودن فکین) و کوچک بودن زبان[۸]مشاهده شده است.

۳) در سونوگرافی NT، گذشته از اندازه‌گیری این مارکر یکسری بررسی‌های دیگر هم از ارگان‌های جنین انجام می‌شود که این بررسی‌ها پیش از ۱۱ هفتگی جنین قابل اعتماد نیستند. از جمله این بررسی‌ها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

– بررسی اگزومفالوس (فتق نافی):[۹] تقریباً در تمامی جنین‌ها بین هفته‌های ۸ تا ۱۰ حاملگی فتقی در ناحیه روده مشاهده می‌شود که با ایجاد یک توده هایپراکوژنیک در قاعده ناف، تقریباً تشخیص فتق نافی را غیرممکن می‌سازد.

– بررسی آکرانیا (فقدان جزئی یا کامل جمجمه) و یا آننسفالی (فقدان مغز): برای بررسی این اختلالات باید فرآیند استخوانی‌ شدن[۱۰] جمجمه کامل شده باشد. اما این فرآیند در هفته ۱۱ صورت می‌گیرد و بررسی‌های پیش از هفته ۱۱ در این مورد قابل اعتماد نیستند.

– بررسی قلب: بررسی چهار حفره قلب و شریان‌های بزرگ بعد از هفته ۱۰ حاملگی امکان‌پذیر است.

– بررسی معده و مثانه: این اعضاء ۵۰٪ موارد در هفته ۱۰، ۸۰٪ موارد در هفته ۱۱ و ۱۰۰٪ موارد در هفته ۱۲ رویت می‌شوند.]۴-۱[

چرا پایان غربالگری سه ماهه اول در ۱۳W+6D است؟

به سه دلیل:

۱- در صورتی که جنین دچار اختلالی باشد بیمار فرصت انتخاب روش‌های ختم حاملگی در سه ماهه اول را خواهد داشت.

۲- میزان بروز ادم پشت گردن[۱۱] در جنین‌های دارای کروموزوم غیر طبیعی طی هفته‌های ۱۸-۱۴ حاملگی کمتر از میزان بروز آن در هفته های زیر ۱۴ است.

۳- میزان موفقیت در اندازه‌گیری NT در زیر ۱۴ هفتگی حدود ۱۰۰- ۹۸٪ است، در حالی که از هفته ۱۴ به بعد با قرار گرفتن جنین در وضعیت عمودی احتمال موفقیت در اندازه‌گیری NT و به دست آوردن تصویری مناسب به کمتر از ۹۰٪ می‌رسد.]۴و۱[

نوکال ترانس‌لوسنسی:[۱۲] NT، شاخصی از میزان مایع جمع شده در زیر پوست ناحیه گردن جنین است. به عبارت دیگر حداکثر ضخامت منطقه شفاف بین پوست و بافت نرم پوشاننده مهره‌های گردن را NT می گویند. در ۹۵٪ موارد برای اندازه‌گیری NT می‌توان از روش ترانس ابدومینال[۱۳] استفاده کرد و فقط در مورد زنان چاق باید از روش ترانس واژینال[۱۴]استفاده شود. از آنجا که در غربالگری سه ماهه اول مارکر NT بیشترین تأثیر را در محاسبه ریسک دارد، از این رو بسیار مهم است که این اندازه‌گیری به همراه اندازه‌گیری CRL[15]توسط سونولوژیست مجرب و با پروتکل یکسان انجام شود تا ریسکی صحیح به دست آید.

برای اطمینان از صحت اندازهگیری NT، ضمیمه کردن عکس استاندارد NT به گزارش سونوگرافی ضروری است. عکس استاندارد NT باید شامل چهار ویژگی زیر باشد:

۱- در محدوده CRL قابل قبول تهیه شده باشد. CRL قابل قبول برای اندازه‌گیری NT در ایران ۸۱- ۳۹ میلی‌متر و در سایر کشورها ۸۴- ۴۵ میلی‌متر است.

۲- تصویری که برای اندازه‌گیری NT مورد استفاده قرار می‌گیرد باید شامل نمای نیمرخ[۱۶] از جنین بوده، بطوریکه تیغه بینی و نوک آن دیده شود و بزرگ‌نمایی آن به حدی باشد که فقط قسمت بالای سینه و سر در تصویر دیده شود.

۳- در هنگام تهیه عکس گردن جنین باید در حالت نوترال[۱۷] قرار داشته باشد. اگر سر جنین بیش از حد رو به جلو خم شده باشد[۱۸] می‌تواند تا ۴/۰ میلی‌متر کاهش کاذب، و اگر بیش از حد به سمت عقب خم شده باشد[۱۹] تا ۶/۰ میلی‌متر افزایش کاذب در اندازه‌گیری NT ایجاد کند.

۴- محل قرار گرفتن کالیپرها (نشانگر) برای مشخص کردن محدوده NT در عکس باید به صورت داخل به داخل[۲۰] باشد.

توجه ۱: در هنگام اندازه‌گیری NT باید دقت کرد تا پوست جنین با غشاء آمنیون اشتباه گرفته نشود، زیرا هر دو دارای ساختاری غشایی و نازک هستند. به این منظور باید در هنگام اندازه‌گیری NT منتظر حرکت خودبه‌خودی جنین بود تا پوست از غشاء آمنیون دور شود و یا به طور مصنوعی با درخواست از مادر برای سرفه کردن و یا زدن چند ضربه به شکم وی موجب حرکت جنین و دور شدن پوست از غشاء آمنیون شد.

توجه ۲: در ۱۰- ۵٪ موارد بند ناف به دور گردن می‌پیچد که در این حالت بایدNT در قسمت بالا و پایین بند ناف اندازه‌گیری و میانگین این دو عدد گزارش شود.

توجه ۳: طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP[21] کانادا، مجوز انجام سونوی NT سونولوژیست‌ها باید هر سال تمدید شود و یکی از معیارهای تمدید این مجوز، انجام حداقل تعداد مشخصی سونوی NT در سال است.

NTدر اختلالات کروموزومی نظیر سندرم داون و سندرم ترنر افزایش می یابد. بیشترین افزایش NT در سندرم ترنر (۴۵,XO که معمولاً کروموزوم Xپدری به جنین منتقل نشده و شیوع ۱ به ۴۰۰۰ دارد) دیده می‌شود به طوری که مقدار NT تا ۸ میلی‌متر بیشتر از مدین جنین‌های نرمال افزایش می‌یابد، حال آن‌که در تریزومی‌های ۲۱، ۱۸ و ۱۳ حداکثر افزایش NT تا ۵/۲ میلی‌متر بیشتر از مدین جنین‌های نرمال است.

به طور طبیعی میزان NT با افزایش سن جنین افزایش می‌یابد. بر اساس گزارش مطالعات مختلف مدین NT با CRL حدود ۳۹ میلی‌متر، ۲/۱ میلی‌متر و با CRL حدود ۸۱ میلی‌متر، ۱/۲ میلی‌متر است.]۴-۱[

افزایش NT در سایر اختلالات

۱- اختلالات قلبی و اختلالات شریان‌های بزرگ (از هر ۳۳ جنینی که NT آنها بین ۲/۲ تا ۸/۲ میلی‌متر است، یک جنین به اختلالات قلبی – عروقی مبتلا است. زمانی که NT بیشتر از ۵/۳ میلی‌متر باشد این احتمال تا ۱ به ۱۶ افزایش می‌یابد).

۲- فتق دیافراگماتیک

۳- نارسایی ریوی

۴- دیسپلازی اسکلتی[۲۲]

۵- عفونت‌های مادرزادی

۶- طیف وسیعی از سندرم‌های ژنتیکی (به ویژه آنهایی که سبب کاهش تحرک جنین می‌شوند)

۷- اختلالات متابولیکی و هماتولوژیک

۸- دو درصد جنین‌های نرمال بدون داشتن هیچ‌گونه مشکل خاصی NT بالا دارند.]۴-۱[

مارکرهای بیوشیمیایی اندازه‌گیری شده در سه ماهه اول

PAPP-A: این مارکر یک آنزیم متالوپپتیدازی است که از سلول‌های تروفوبلاستیک جفت به ویژه تروفوبلاست‌های خارج پرزی ترشح می‌شود. سطح آن در هفته‌های ۱۱ تا ۱۳ با شیبی نسبتاً تند افزایش می‌یابد. زنان بارداری که سطح PAPP-A آنان در هفته‌های ۱۱ تا ۱۴ بارداری کمتر از میزان مورد انتظار باشد، احتمال ابتلاء جنین آنها به سندرم داون بالاتر است. این آنزیم با شکستن پروتئین‌های باند شونده به IGF[23] و آزادکردن آن سبب تحریک نقش تهاجمی تروفوبلاست‌ها شده و در نتیجه در لانه‌گزینی جنین نقش مهمی دارد. IGF در تنظیم انتقال گلوکز و اسیدهای آمینه از جفت نقش دارد. از دیگر نقش‌های بیولوژیک IGF آن است که کارکردی مشابه هورمون رشد داشته و در نتیجه در رشد و نمو جنین نیز نقش دارد.

Free βhCG: زیرواحد بتای آزاد هورمون hCGاست که از سلول‌های تروفوبلاست ترشح می‌شود. سطح Free βhCG خون مادر نظیر سطح hCGدر بارداری‌های توأم با سندرم داون تمایل به افزایش نشان می‌دهد. تغییرات آن در خون مثل هورمون hCGاست یعنی با شیبی تند از هفته دهم رو به کاهش می‌گذارد.]۴-۱[

تغییرات این مارکرها در سایر اختلالات در جدول شماره ۱ آمده است.

پروتکل پیگیری مادران در غربالگری توأم سه ماهه اول

بر اساس نتیجه تست غربالگری سندرم داون در سه ماهه اول، بیماران در هفت گروه قرار می‌گیرند:

۱- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک زن باردار بیشتر از ۱:۵۰باشد (یعنی در ریسک اعلام شده مخرج کسر از ۵۰ کوچک‌تر باشد)، باید مستقیماً برای انجام تست‌های تشخیصی[۲۴] ارجاع داده شود.

۲- گروه با ریسک بینابینی (Borderline risk): در صورتی که ریسک زن باردار بین ۱:۵۰ تا ۱:۱۵۰۰ باشد، توصیه می‌شود تا سه ماهه دوم منتظر بماند و تست سکوئنشیال[۲۵] را انجام دهد.

۳- گروه اسکرین منفی (low risk): در صورتی که نتیجه غربالگری توأم سه ماهه اول کمتر از ریسک تفکیک کننده (۱:۱۵۰۰) باشد غربالگری سندرم داون پایان می‌پذیرد و بیمار فقط برای بررسی اختلالات لوله عصبی یا NTDs به منظور اندازه‌گیری آلفافتوپروتئین و محاسبه AFP MoM در هفته ۱۵ الی ۱۶ حاملگی به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شود.

۴- در صورتی که تنها یافته غیر طبیعی در جنین، وجود NT بالای ۳ میلی‌متر بوده و سن مادر بالای ۳۵ سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

۵- در صورتی که تنها یافته غیر طبیعی در جنین، NT بالای ۴ میلی‌متر بوده و سن مادر کمتر از ۳۵ سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

۶- زنان در هر سنی اگر جنین آنها NT بالای ۵/۳ میلی‌متر داشته باشد، باید در هفته ۲۰-۱۸ حاملگی برای اکوکاردیوگرافی ارجاع داده شوند.

۷- طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP علاوه بر گروه دوم، گروه‌های زیر هم باید تست‌های کامل سکوئنشیال را انجام دهند:

– زنان بالای ۳۵ سال در هنگام زایمان (در چاپ پیشین راهنمای مزبور، سن این گروه زنان بالای ۳۶ سال ذکر شده بود.)

– زنان با بارداری دوقلویی

– زنانی که سابقه‌ای از بچه یا جنین مبتلا به سندرم داون، ادوارد و یا اختلالات لوله عصبی داشته‌اند (و یا والدینی که ناقل هر نوع ترانس‌لوکیشن،[۲۶] دیلیشن،[۲۷] اینزرشن[۲۸] و یا اینورشن[۲۹] باشند که سبب افزایش ریسک داشتن بچه مبتلا به تکامل کروموزمی نامتوازن[۳۰] می گردد).

– زنان بالای ۳۵ سال که سابقه ۳ بار یا بیشتر سقط دارند. (در چاپ جدید این راهنما، این گروه حذف شده و در همان گروه اول قرار می گیرند).

– زنانی کهHIV مثبت هستند (از آنجائیکه انجام آمنیوسنتز در این گروه از زنان سبب افزایش بالقوه انتقال HIV از مادر به جنین می‌شود بنابراین بهتر است برای کاهش موارد مثبت کاذب تست‌های غربالگری در این گروه از زنان از تست سکوئنشیال استفاده شود).

– زنانی که IVF یا ICSI[31] انجام داده‌‌اند.]۵-۱[

تست‌های غربالگری سه ماهه دوم

افراد گروه دوم و هفتم در پروتکل پیگیری مادران در غربالگری سه ماهه اول و زنانی که به دلایل مختلف مرحله اول را انجام نداده‌اند به مرحله دوم غربالگری وارد می‌شوند. رایج‌ترین و مطمئن‌ترین روش غربالگری در سه ماهه دوم بارداری تست کوآدراپل مارکر یا به اختصار تست کوآد است. این تست شامل اندازه‌گیری آلفافتوپروتئین، استریول غیر کونژوگه، hCG و Inhibin A است. سپس مقادیر به دست آمده برای هر تست با مدین‌های مربوط به هر یک از آنها مورد مقایسه قرار می گیرد. این تست از ابتدای هفته ۱۴ (۰D+14W) تا انتهای هفته ۲۲ (۲۲W+6D) حاملگی قابل انجام بوده و بهترین زمان انجام آزمایش در ایران هفته ۱۵ حاملگی (و در سایر کشورها از ۱۵W+2D تا ۱۷W+0D) است.]۶-۵[

آلفافتوپروتئین (AFP)آلفافتوپروتئین یک انکوفتال پروتئین مشابه با آلبومین است که ابتدا در کیسه زرده و سپس در کبد جنین سنتز می‌شود. مقداری از آلفافتو-پروتئین سنتز شده از طریق جفت وارد گردش خون مادر می‌گردد. میزان این ماده تا اواخر سه ‌ماهه دوم بارداری افزایش می‌یابد و پس از آن رو به کاهش گذاشته، جای خود را به آلبومین می‌دهد.

گونادوتروپین کوریونیک انسانی (hCG)hCG نخستین فرآورده قابل اندازه‌گیری بارداری است و در هفته‌های اول بارداری غلظت آن تقریباً روزانه دو برابر می‌شود و در هفته‌های ۱۰ تـا ۱۲ بـارداری بـه حدود mIU/ml 000/100 می‌رسد و سپس تا اواخر دوره بارداری رو به کاهش می‌گذارد به نحوی کــه در سه ماهه سوم بـارداری به حدود mIU/ml000/10 می‌رسد. مطالعات گوناگون نشان داده‌اند که hCG خون جنین اهمیت فراوانی در تکامل آدرنال و گونادهای جنین در سه ماهه دوم بارداری دارد.

استریول غیر کونژوگه (uE3)استریول غیر کونژوگه در جفت، کبد و آدرنال جنین سنتز می‌شود و وارد گردش خون می‌گردد. این ترکیب در کبد مادر با گلوکورونید کونژوگه شده و از طریق کلیه دفع می‌شود. میزان استریول آزاد تا اواخر دوره بارداری افزایش می‌یابد.

(DIA) Inhibin A Inhibin A یک گلیکوپروتئین متشکل از دو زیرواحد A و B است که از تخمدان‌ها و جفت ترشح می‌شود. سطح آن در سه ماهه اول بارداری افزایش می‌یابد و در سه ماهه دوم رو به کاهش می‌گذارد و سپس در سه ماهه سوم مجدداً افزایش می‌یابد.

در جنین‌های مبتلا به سندرم داون افزایش سطح hCG و Inhibin A و کاهش سطح AFP و uE3 دیده می‌شود.]۱۰-۵[

تغییرات سطح این مارکرها در سایر اختلالات در جدول شماره ۲ آمده است.

تست‌های اینتگریتد[۳۲] و سکوئنشیال

در پروتکل‌های غربالگری هر چه از مارکرهای کارآمد بیشتری برای تعیین ریسک استفاده شود نرخ تشخیص تست افزایش خواهد یافت. از این‌رو در سال ۲۰۰۲ تست اینتگریتد که تلفیقی از مارکرهای NT و PAPP-A در سه ماهه اول و مارکرهای سه ماهه دوم است، معرفی شد. نرخ تشخیص این تست برای سندرم داون ۹۵-۹۲% است. از آنجا که اندازه‌گیری NT، انجام تست اینتگریتد را مشکل می‌سازد (به دلیل محدود بودن سونوگرافیست‌های متبحر و نیز هزینه زیاد انجام سونوگرافی NT)، تست دیگری موسوم به‌ آزمایش سرم اینتگریتد[۳۳] معرفی شد که در آن تنها مارکرهای بیوشیمیایی سرم اندازه‌گیری و ریسک سندرم داون بر اساس آنها محاسبه می‌شود. نرخ تشخیص تست سرم اینتگریتد برای سندرم داون ۸۵% است. اما تست‌های اینتگریتد در عین حال اشکالاتی نیز دارند که از جمله آنها می‌توان به لزوم دو بار مراجعه مادر برای انجام تست و نیز عدم اعلام نتیجه[۳۴] غربالگری تا انجام تست‌های سه ماهه دوم بارداری اشاره کرد. به همین دلیل در سال ۲۰۰۵ پروتکل دیگری به نام تست سکوئنشیال ابداع شد که در آن ابتدا غربالگری سه ماهه اول با استفاده از مارکرهای NT، hCGβ Free و PAPP-A انجام و نتیجه به پزشک و بیمار اعلام می‌شود. در صورتی که ریسک به دست آمده بیش از ۱:۵۰ باشد، بیمار برای انجام تست‌های تشخیصی معرفی شده و در صورتی که ریسک کمتر از میزان مزبور باشد بیمار برای انجام تست سه ماهه دوم (کوآد مارکر) فراخوانده می‌شود و پس از انجام تست سه ماهه دوم ریسک نهایی بــا استفاده از تمامی مارکرهای اندازه‌گیری شده در سه ماهه اول و دوم محاسبه می‌گردد. نرخ تشخیص سندرم داون با این غربالگری نیز حدود ۹۵-۹۲% است.]۵-۱[

پروتکل پیگیری مادران در غربالگری سه ماهه دوم و تست‌های اینتگریتد و سکوئنشیال

بر اساس نتیجه تست غربالگری سندرم داون در سه ماهه دوم مادران در چهار گروه قرار می‌گیرند:

۱- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک جنین بیشتر از ۱:۲۵۰ باشد، پس از تأیید سن جنین، مادر برای مشاوره ژنتیک و انجام آمنیوسنتز ارجاع داده می‌شود. در صورتی که سن جنین با سن گزارش شده در جواب آزمایش بیش از ۷ روز اختلاف داشته باشد مادر برای محاسبه مجدد ریسک به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شود. در صورتی که برای تعیین سن جنین از LMP استفاده شده باشد حتماً باید پیش از انجام آمنیوسنتز، یک سونوگرافی برای تأئید سن جنین انجام شود.

تبصره ۱: درصورتی که ریسک جنین فقط برای تریزومی ۱۸ مثبت شود به دلیل آنکه تریزومی مزبور با IUGR[35] همراه است، اختلاف سن بین سونوگرافی و LMP فاقد ارزش است.

تبصره ۲: در صورتی که جواب آمنیوسنتز طبیعی بود، باید این زنان از نظر پیامدهای نامطلوب بارداری جزء گروه پرخطر قرار گیرند و مراقبت‌های دوران بارداری برای آنها افزایش یابد (از جمـــله انجام آنومالی اسکن در هفته‌های ۲۰-۱۸، سونوگرافی هفته ۲۴ حاملگی برای رد IUGR، کنترل فشار خون، کنترل دفع ادراری پروتئین، کنترل ترشحات واژن برای رد عفونت و…).

۲- گروه با ریسک بینابینی (borderline risk): در صورتی که ریسک سندرم داون بین ۱:۴۰۰-۱:۲۵۰ باشد، انجام سونوگرافی تفصیلی در هفته ۲۰-۱۸ توصیه می‌شود. همچنین وجود سطح غیرطبیعی مارکرها نظیر:AFP ((MoM ≥۲٫۵، hCG ((MoM ≥۳٫۰، Inhibin A (MoM ≥۳٫۰) و uE3 (MoM ≤۰٫۴)، سبب افزایش احتمال پیامدهای نامطلوب بارداری شده، ضرورت مراقبت های دوران بارداری را افزایش می دهد.

۳- گروه اسکرین منفی (low risk): ریسک به دست آمده از ۱:۴۰۰ کمتر است. در این صورت غربالگری سندرم داون پایان می‌پذیرد.

۴- در صورتی که نتیجه غربالگری اختلالات طناب عصبی بیشتر از ریسک تفکیک کننده (۱:۱۰۰) باشد، برای اطلاع از مواردی که ریسک اختلالات طناب عصبی را افزایش می‌دهد، به مبحث افزایش AFP مراجعه شود.

طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP، انجام سونوگرافی تفصیلی سه ماهه دوم در هفته ۲۰–۱۸ باید به تمام زنان باردار پیشنهاد شود. اگر در این سونوگرافی هیچ‌گونه مارکر مربوط به سندرم داون تحت عنوان مارکرهای خفیف[۳۶] وجود نداشته باشد، می‌توان ریسک تریزومی ۲۱ را تا ۵۰% کاهش یافته قلمداد کرد.]۱۰-۵[

متغیرهای بالینی مؤثر بر ریسک و سطح مارکرها

سن مادر: احتمال داشتن جنین مبتلا به اختلالات کروموزومی با افزایش سن مادر افزایش می‌یابد. از طرفی احتمال مرگ داخل رحمی در جنین‌ مبتلا به نقایص کروموزومی بیشتر است، لذا خطر داشتن جنین مبتلا به نقص کروموزومی با افزایش سن بارداری کاهش می‌یابد (میزان مرگ خودبه‌خودی جنین‌های مبتلا به تریزومی ۲۱ بین هفته ۱۲ و ۴۰ حدود ۳۰٪ و بین هفته ۱۶ و ۴۰ حدود ۲۰٪ است. در تریزومی ۱۳ و ۱۸ این میزان بین هفته ۱۲ و ۴۰ حدود ۸۰٪ است). بنابراین محاسبه دقیق سن مادر حیاتی است.

سن جنین: محاسبه دقیق سن جنین به دلیل آنکه سطح مارکرها با افزایش سن جنین تغییر می‌کند بسیار مهم است. سونوگرافی، با افزایش میزان صحت تخمین سن جنین، می تواند تا ۲% موارد مثبت کاذب[۳۷] را کاهش ‌دهد.

وزن مادر: ارتباطی معکوس بین وزن مادر و سطح مارکرهای سرمی وجود دارد که ناشی از اثر رقیق‌کنندگی حاصل از افزایش فیزیولوژیک حجم خون است. اصلاح وزن فقط در مورد NT صدق نمی کند.

منشاء نژادی[۳۸]در سیاه‌پوست‌ها‌ سطح سرمی آلفافتوپروتئین حدود ۱۵٪، hCG 18٪ و PAPP-A 35% بالاتر و سطح Inhibin A 8٪ پایین‌تر از سفیدپوست‌ها است. در زنان مناطق جنوب آسیا سطح AFP 6٪ پایین‌تر و hCG 6٪، PAPP-A 17٪ و uE3 7٪ بالاتر از زنان سفیدپوست است. در کل سطح مارکرهای سه ماهه اول در زنان آسیایی بالاتر می باشد. اصلاحات مربوط به نژاد، سبب افزایش قدرت تشخیص تست‌های غربالگری می‌شود. تغییرات NT نیز در نژادهای مختلف دیده می‌شود، با این‌حال ارزش بسیار کمی برای اصلاح ریسک دارد.

دیابت وابسته به انسولین (IDDM)در زنان مبتلا به دیابت وابسته به انسولین، بعضی از مارکرهای سه ماهه دوم تمایل به کاهش دارد (برای مثال AFP حدود ۱۰٪ و uE3 حدود ۵٪ کاهش می‌یابد). در زنان دیابتک سطح Free βhCG 5% پایین تر و سطح PAPP-A 5% بالاتر است. NT اختلاف قابل توجهی در زنان دیابتیک پیدا نمی‌کند.

بارداری با استفاده از تکینک‌های کمک کننده بارداری: اگر تخمک اهدایی باشد باید از سن اهداءکننده تخمک به عنوان سن مادر استفاده شود. در IVF سطح hCG در سه ماهه دوم افزایش و سطح uE3 کاهش می‌یابد. اما در سطح AFP و Inhibin A، تفاوت معنی‌داری در IVF و بارداری طبیعی وجود ندارد. سطح بالای hCG احتمالاً به دلیل تجویز دوز بالای پروژسترون به این بیماران است و اگر اصلاح نشود موارد مثبت کاذب این گروه دو برابر بارداری طبیعی خواهد شد. در سه‌ ماهه اول سطوح پایین‌تر PAPP-A دیده می‌شود در حالی که NT و Free βhCG تغییر چندانی پیدا نمی‌کنند.

سابقه قبلی تریزومی: در خانم بارداری که سابقه داشتن جنین و یا بچه مبتلا به تریزومی دارد، خطر وجود تریزومی بیشتر از میزان مورد انتظار برای سن وی خواهد بود. بنابراین این فاکتور با تأثیر بر روی ریسک اولیه اثرات خود را در تعیین ریسک می‌گذارد.

محاسبه ریسک اختصاصی: جهت محاسبه ریسک اختصاصی زن باردار برای تریزومی ها ابتدا باید ریسک اولیه بیمار[۳۹] (با توجه به سن مادر در هنگام زایمان و سابقه قبلی تریزومی) در نظر گرفته شود، سپس این ریسک اولیه در نسبت احتمال[۴۰] (درصد جنین‌های غیر طبیعی به طبیعی دارای این یافته) هر مارکر ضرب شده و در نهایت ریسک اختصاصی برای هر تریزومی به دست می ‌آید.]۸-۵[

اصلاح ریسک تست‌های غربالگری با استفاده از مارکرهای سونوگرافیک سه ماهه دوم

اگر یکی از مارکرهای خفیف سندرم داون یا آنومالی در سونوگرافی هفته۲۰-۱۸ دیده شود، می‌توان ریسک اختلالات آنوپلوئیدی را به صورت ذیل اصلاح نمود:

۱- مشاهده یک‌کانون منفرد اکوژنیک در ناحیه قلب[۴۱]، ریسک سندرم داون را ۴ برابر می‌کند (یعنی اگر ریسک سندرم داون بین ۱:۱۰۰۰-۱:۲۵۰ باشد زن باردار باید برای آمنیوسنتز ارجاع داده شود).

۲- مشاهده یک کانون اکوژنیک در روده[۴۲]، ریسک سندرم داون را سه برابر افزایش می‌دهد (یعنی ریسک ۱:۶۳۰ در تست‌های غربالگری تبدیل به ۱:۲۱۰ تبدیل شده و بیمار باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود).

۳- اگر جنین دارای یک کیست کروئید پلکسوس[۴۳] باشد، برای تفسیر آن باید به نتیجه تست‌های غربالگری مراجعه کرد:

اگر ریسک تریزومی ۱۸ پایین و سن بیمار کمتر از ۳۵ سال باشد، این یافته فاقد ارزش است؛ ولی در موارد ذیل زن باردار باید برای آمنیوسنتز ارجاع داده شود:

الف) یافته غیر طبیعی دیگری در سونوگرافی گزارش شده باشد،

ب) سن مادر بیشتر از ۳۵ سال باشد.

در کل کیست کروئید پلکسوس ارزش پیشگویی‌کننده ضعیفی برای تشخیص اختلالات آنوپلوئیدی دارد.

غربالگری تریزومی ۱۸:

تریزومی ۱۸ یک اختلال شدید کروموزومی با شیوع ۱ مورد در هر ۸۰۰۰ بارداری بوده و شایع‌ترین اختلال کروموزومی بعد از سندرم داون در بین تولدهای زنده محسوب می‌شود. علائم آن عبارتند از: اختلال در سیستم عصبی مرکزی، ناهنجاری‌های چشمی مثل فاصله بیش از حد معمول بین دو چشم یا هایپرتلوریسم[۴۴]، هایپوتلوریسم[۴۵]، فقدان یک و یا هر دو چشم[۴۶]، شکاف لب یا کام[۴۷]، گوش‌های غیر طبیعی، پٌلی‌داکتیلی، نقص ساختاری در قلب و سیستم تناسلی. بر اثر این آنوپلوئیدی، کیست‌های وسیعی در شبکه کوروئید شکل می‌گیرد. جنس مؤنث بیشتر از مذکر در خطر ابتلاء به این اختلال است. MoM تمام مارکرها (به غیر از NT) در این اختلال کمتر از ۱ است (بین ۲/۰ تا ۸/۰). بعضی مطالعات hCG MoM کمتر از ۲۵/۰ را به تنهایی بیانگر ریسک بالا تلقی می­کنند. در پیگیری بیماران با ریسک بالا، برای اطمینان از زنده بودن جنین، مادر حتماً برای انجام سونوگرافی ارجاع داده می شود، زیرا در جنین های مرده نیز تمام پارامترهای مذکور کاهش می‌یابد. بنابراین در صورت وجود ریسک بالا، انجام سونوگرافی و مشاوره ژنتیک و در صورت لزوم انجام آمنیوسنتز و CVS توصیه می‌شود. تست‌های غربالگری سه ماهه دوم حساسیت بالایی (حدود ۸۰%) برای تشخیص این اختلال دارند و این حساسیت در تست‌های سکوئنشیال به ۹۰% می‌رسد.

در مورد ریسک تفکیک‌کننده ای که بر اساس آن بیمار باید برای آمنیوسنتز ارجاع داده شود مقادیر مختلفی (از ۱:۱۰۰ تا ۱:۳۰۰) در نظر گرفته شده است.]۱۲و۵[

اختلالات طناب عصبی و یا NTDs:

میزان شیوع این اختلال ۱ مورد در هر ۱۵۰۰ بارداری است. تست‌های غربالگری سه ماهه دوم حساسیت بالایی (حدود ۸۰%) برای تشخیص این اختلالات دارند. اختلال طناب عصبی به دو شکل دیده می‌شود:

۱- نوع شایع آن اختلال طناب عصبی باز[۴۸] است که در آن مغز و طناب نخاعی از طریق شکافی در جمجمه و یا مهره‌ها در معرض محیط بیرون قرار می‌گیرند و مثال‌های معروف آن اسپاینا بایفیدای باز[۴۹] یا میلومننگوسل،[۵۰] آننسفالی و آنسفالوسل[۵۱] است که با افزایش AFP تشخیص داده می‌شوند.

۲- موارد نادرتر اختلالات طناب عصبی نوع بسته آن[۵۲] است که در آن نقص‌های نخاعی توسط یک لایه پوست پوشانده شده و مثال‌های معروف آن عبارتند از: لیپومیلومننگوسل،[۵۳]لیپومننگوسل[۵۴] و اختلالات نورولوژیک ناشی از دفرمیتی طناب نخاعی[۵۵] (که با اندازه گیری AFP تشخیص داده نمی‌شود).]۱۳و۵[

سندرم SLO:

این بیماری دومین اختلال شایع متابولیکی با شیوع ۱ در ۲۰۰۰۰ است. بیماران مبتلاء به این عارضه دچار عقب‌ماندگی شدید ذهنی و مالتیپل آنومالی می‌باشند. بیماری مزبور ناشی از کمبود و یا فقدان آنزیم ۷- دی هیدروکلسترول ردوکتاز در مسیر انتهایی سنتز کلسترول است. از آنجا که سطح کلسترول در جنین مبتلاء به سندرم SLO کاهش می‌یابد بنابراین هورمون‌های استروئیدی با منشاء کلسترول از جمله استریول غیر کونژوگه نیز در سرم جنین و مادر کاهش می‌یابد. این هورمون از جمله هورمون‌های اندازه‌گیری شده در تست کوآد مارکر است و در نتیجه می‌توان از طریق اندازه‌گیری MoM اصلاح شده آن و همچنین MoMsاصلاح شده ۳ مارکر دیگر ریسک ابتلاء جنین به سندرم SLO را ارزیابی کرد. تشخیص قطعی سندرم SLO از طریق اندازه‌گیری سطح پیش‌ساز کلسترول (۷- دی‌هیدروکلسترول) در مایع آمنیوتیک انجام می‌شود. انجام سونوگرافی نیز در این بیماران کمک زیادی به تشخیص این ناهنجاری مادرزادی می‌کند. ] ۵[

تریزومی ۱۳:

سندرم پاتو و یا تریزومی ۱۳، یک ناهنجاری مادرزادی است که در هنگام تولد وجود دارد و ناشی از وجود یک نسخه اضافی از کروموزوم ۱۳ است. این کپی اضافه سبب بروز ناهنجاری‌های ذهنی، جسمی و نقائص قلبی برای نوزاد می‌شود. بروز این سندرم نسبت به سایر تریزومی‌ها، نادرتر است. این سندرم بیشتر جنس های مونث را مبتلا می‌کند (شاید به این دلیل که میزان مرگ و میر جنین‌های مذکر تا زمان تولد بیشتر است). سندرم پاتو همانند سندرم داون با افزایش سن مادر مرتبط است و تمامی نژادها را درگیر می‌کند. ۱ نفر از هر ۱۰۰۰۰ تولد زنده به این سندرم مبتلا هستند. علائم این اختلال طیفی از ظاهر و عملکرد عادی تا شرایط وخیم را در بر می گیرد. میکروسفالی، NTDs (به ویژه میلومنینگوسل)، عقب‌ماندگی ذهنی، کوچکی‌چشم[۵۶]، فقدان چشم[۵۷]، چشم‌های خیلی نزدیک یا حتی چسبیده به هم (آنومالی پیتر)[۵۸]، گوش‌های بدفرم و پایین‌تر از حد معمول، پلی‌داکتیلی، انگشت خمیده، پاشنه پای برجسته و فقدان دنده‌ها نیز می تواند در این اختلال بروز کند. سطح مارکرهای سه ماهه اول به شدت کاهش یافته و NT نیز افزایش می‌یابد. تست‌های غربالگری سه ماهه اول حساسیت بالایی (حدود ۹۰%) برای تشخیص این اختلال دارند.]۱۴-۵[

پره اکلامپسی:

در سالیان اخیر از مارکرهای تست کوآد مارکر برای تعیین ریسک پره‌اکلامپسی نیز استفاده می‌شود. قدرت تشخیص مارکرهای اندازه‌گیری شده به همراه مارکرهای بالینی مادر (شامل دیابت، نولیپار بودن، سن، وزن، دوقلویی و…) در تست کوآد مارکر برای پره‌اکلامپسی مجموعاً حدود ۶۵% است. ]۵[



[۱] . First Trimester Screening (= FTS)

[۲] . One- Stop Clinic for Assessment of Risk (=OSCAR)

[۳] . median

[۴] . screen positive

[۵] . chorionic villus sampling (= CVS)

[۶] . fetal transverse limb abnormality

[۷] . micrognathia

[۸] . microglossia

[۹] . exomphalos

[۱۰] . ossification

[۱۱] . nuchal edema

[۱۲] . Nuchal Trans

0 پاسخ

دیدگاه خود را ثبت کنید

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

20 − 4 =