مروری بر تست cffDNA یا NIPT جهت تشخیص اختلالات کروموزومی

مروری بر تست cell free fetal DNA = cffDNA یا Non Invasive Prenatal Testing = NIPT جهت تشخیص اختلالات آنوپلوئیدی کروموزوم ۲۱، ۱۸ و ۱۳

فلسفه استفاده از DNA آزاد موجود در گردش خون مادری با منشاء جنینی (cffDNA) از سال ۱۹۹۷ مطرح شده است. منشاء cffDNA از سلولهای تروفوبلاست جفت بوده و بدنبال پوسته ریزی سلولهای جفتی وارد گردش خون مادر می شود و ۱۳- ۳ درصد کل cell free maternal DNA مادر را تشکیل می دهد. در سه ماهه سوم بارداری این نسبت ۱۰ الی ۲۰% افزایش می یابد.

cffDNA در هفته ۷ بارداری در خون مادر ظاهر شده و بلافاصله بعد از تولد از گردش خون وی پاک می شود، طوری که ۲ ساعت پس از زایمان دیگر در خون مادر قابل تشخیص نمی باشد. از نظر سایز این مولکول خیلی کوچکتر از cell free maternal DNA بوده و سایزی در حدود ۲۰۰-۳۰۰ bp دارد و این خاصیت اساس بسیاری از تکنیکهای افتراق cffDNA از cell free maternal DNA را تشکیل می دهد.

البته بعضی از تکنیکهای قدیمتر از اختلافات موجود در نواحی اپی ژنیک cffDNA از cell free maternal DNA (مثل unmethylation index of the phosphodiesterases gene 9A و methylated DNA immunoprecipitation) استفاده می کنند. از آنجائیکه افتراق cffDNA از میان مقدار بالای cell free maternal DNA نیاز به تکنیک بسیار حساس و با دقت بالایی دارد بنابراین باید از تکنیک های بسیار پیشرفته که جهت آنالیز مولکولی مورد استفاده قرار می گیرد (مانند digital PCR و Massively Parallel Sequencing = MPS) برای تشخیص و جداسازی cffDNA استفاده کنند.

کاربرد cffDNA در زمینه های ذیل می باشد:

۱- تشخیص non-compatible RhD factors

۲- تشخیص sex determination for X-linked genetic disorders

سردسته این بیماریها عبارتند از: fragile X Syndrome، Duchenne muscular dystrophy، Hemophilia، بیماری Congenital Adrenal Hyperplasia (بدلیل مهار تولید کورتیکواستروئیدها هورمونهای آندروژن افزایش یافته و اگر جنین دختر باشد باعث مردانه شدن اندام تناسلی خارجی شده و در نتیجه باید از هفته ۷ بارداری درمان با دگزامتازون را برای جنین های دختر شروع کرد و مانع از ترشح آندروژنها شد).

۳- testing for single gene disorders

۴- determining aneuploidies

– ارزش پیشگوئی کننده مثبت (Positive Predictive Value) تست cffDNA برای بررسی تریزومی ۲۱، ۵/۴۵% در مقابل ۲/۴% تست های روتین غربالگری سه ماهه اول برای سندرم داون می باشد. این میزان در تریزومی ۱۸، ۰/۴۰% در مقابل ۳/۸% تست های روتین غربالگری سه ماهه اول می باشد. در مطالعه دکتر Lewis در سال ۲۰۱۴ مشخص گردید که میزان مثبت کاذب برای سندرم داون یا تریزومی ۲۱، ۳/۰% در مقابل ۶/۳% تست های روتین غربالگری سه ماهه اول و برای سندرم ادوارد یا تریزومی ۱۸، ۲/۰% در مقابل ۶/۰% تست های روتین غربالگری سه ماهه اول می باشد.

طبق توصیه دسامبر ۲۰۱۲ ACOG و انجمن طب مادر و جنین در مورد تست cffDNA، باید به نکات ذیل توجه نمود:

–  تست Cell Free Fetal DNA تشخیصی نبوده و جایگزین CVS و آمنیوسنتز نمی باشد.

–  قدرت تشخیص این تست برای تریزومی ۲۱، ٪۹۸ است (مثبت کاذب کمتر از ۰/۵ درصد). توجه: در مطالعات مختلف گزارشات بسیار متناقضی از قدرت تشخیص تست ارائه شده است بطور مثال در مطالعه دکتر لیم و همکاران در سال ۲۰۱۱ قدرت تشخیص ۳/۸۳% (۱۵ مورد از ۱۸ مورد داون تشخیص داده شد)، در مطالعه دکتر پالوماکی و همکاران در سال ۲۰۱۱ قدرت تشخیص ۶/۹۸% (۲۰۹ مورد از ۲۱۲ مورد داون تشخیص داده شد)، در مطالعه دکتر دنگ و همکاران در سال ۲۰۱۱ قدرت تشخیص ۸/۹۵% (۲۳ مورد از ۲۴ مورد داون تشخیص داده شد) و در مطالعه دکتر دان و همکاران در سال ۲۰۱۲ قدرت تشخیص ۱۰۰% (۱۳۹ مورد از ۱۳۹ مورد داون تشخیص داده شد) گزارش شده است.

–  قدرت تشخیص آن برای تریزومی ۱۸، ۹۸-۹۷% و برای تریزومی ۱۳، ۸۰-۷۹% می باشد (مثبت کاذب کمتر از ۱ درصد).

–  بیمار با یک تست مثبت باید برای مشاوره ژنتیک و انجام تست های تشخیصی جهت تائید نتیجه این تست ارجاع داده شود.

–  یک نتیجه منفی به معنی اطمینان کامل از سلامت جنین از نظر سندرم داون نیست.

–  این تست باید صرفأ به گروه‌های زیر توصیه شود:

–  زنان ۳۵ سال یا بالاتر

–  وجود یک تست غربالگری مثبت ازجمله تست های غربالگری سه ماهه اول، دوم، اینتگریتد و یا سکوئنشیال

–  یافته سونوگرافیکی که نشان دهنده افزایش ریسک اختلالات آنوپلوئیدی می باشد.

–  وجود سابقه قبلی برای وجود تریزومی ها

–  وجود یک Parental balanced robertsonian translocation که سبب افزایش ریسک تریزومی ۱۳ و ۲۱ در جنین می شود.

–  این تست نباید به گروه کم خطر و یا زنان باردار دو قلو به بالا پیشنهاد شود چرا که این تست به اندازه کافی در این دو گروه مورد ارزیابی قرار نگرفته است.

–  این تست قادر به تشخیص فرمهای موزائیسم، partial chromosome aneuploidy، ترانسولوکیشن و یا آنوپلوئیدی های مادری نمی باشد.

–  اگر یک آنومالی ساختاری در سونوگرافی جنین مشاهده شود باید بیمار مستقیماٌ برای انجام تست های تهاجمی تشخیصی ارجاع داده شود.

قبل از انجام تست باید سابقه خانوادگی گرفته شود تا مشخص شود آیا نیاز به انجام سایر تست های غربالگری و یا تشخیصی است یا خیر.

دکتر مارک لیچ در سال ۲۰۱۳ گزارش نمود که در واقع DNA که در این روش مورد بررسی قرار می گیرد DNA جنین نبوده بلکه DNA جفتی می باشد. بدین علت که در جنین شناسی می دانیم وقتی که گامت بارور شده در لایه آندومتر لانه گزینی می کند و شروع به تقسیم سلولی می کند در اولین تقسیمات سلولی یک سری سلولهای مختلف که در آینده عملکرد مختلفی دارند تشکیل می شود که عبارتند از:

۱- یک سری سلولها جنین را تشکیل می دهد.

۲- یک سری سلولها در آینده جفت را تشکیل داده و به آن سیتوتروفوبلاست (Cytotrophoblast) می گویند.

۳- یک سری سلولها هم به صورت یک لنگر باعث اتصال جنین و جفت به جدار رحمی مادر می شود که به آن سلولهای سن سیتیوتروفوبلاست (Syncytiotrophoblast) می گویند.

بنابراین در واقع تقریبأ تمام cffDNA که در خون مادر دیده می شود، در واقع منشاء آن از سلولهای جفت بوده و نه جنین و بهتر است به آن cell free placental DNA بگوئیم. بنابراین در مواقعی که موزائیسم جفتی وجود دارد ( confined placental mosaicism زمانی ایجاد می شود که سه تایی شدن کروموزوم در بعضی سلولهای تشکیل دهنده جفت دیده می شود، در حالیکه سلولهای دیگر از جمله سلولهای جنین نرمال بوده) به همین علت می تواند ایجاد مثبت کاذب نماید (درست مانند مشکلی که در CVS دیده می شود و در نتیجه برای تأئید تشخیص نیاز به آمنیوسنتز داریم). این وضعیت در ۲-۱% بارداری ها دیده می شود و در نتیجه وضعیت تقریبأ شایعی است.

هرچند cffDNA ممکن است متمایز از cell free placental DNA باشد اما در قسمت اعظم موارد، صحت نتایج آن بسیار خوب است، در حالیکه توجه به تفاوت مفهومی بین این دو اصطلاح ضروری است. به همین دلیل است که این تست هرچند صحت بالایی دارد ولی قدرت کافی برای تصمیم گیری بدون انجام تست های تشخیصی مثل آمنیوسنتز را ندارد.

دکتر کاگان و همکاران در سال ۲۰۱۴ توصیه نمودند ترکیب تست غربالگری سه ماهه اول و NIPT با هم قدرت تشخیص ۹۷% و مثبت کاذب ۱% برای اختلالات کروموزومی بدست می دهد. از این تست برای تعیین جنسیت و بررسی اختلالات کروموزومهای جنسی (مثل سندرم ترنر، کلاین فلتر و …) هم استفاده می شود هرچند مستلزم صرف هزینه بیشتر بوده و در ضمن قدرت تشخیص آن برای کروموزومهای جنسی هنوز نیاز دارد که ارزیابی بیشتری در مورد آن انجام شود.

دکتر اوانس و همکاران در سال ۲۰۱۴، گزارش نمودند که در استراتژی انجام تست cffDNA برای تمام زنان باردار برای هر بیمار بسیار گرانتر (حدود ۱۰۱۷ دلار) از روش انجام غربالگری سه ماهه اول و سپس انجام cffDNA برای گروه پرخطر می باشد که به آن روش مرحله به مرحله یا contingent (حدود ۴۰۹ دلار). به عبارت دیگر هزینه حاشیه ای برای تشخیص یک مورد سندرم داون در استراتژی انجام تست cffDNA برای تمام زنان باردار حدود ۳ الی ۱۶ برابر بیشتر از روش های مرحله به مرحله می باشد.

دکتر کلارک گاناهارت و همکاران در سال ۲۰۱۴، دو مورد از موارد مثبت کاذب این تست را گزارش نمودند: یک مورد تست از نظر تریزومی ۱۸ مثبت شد در حالیکه نشان دهنده فرم موزائیسم تریزومی ۱۸ در جفت بوده و جنین سالم بوده و یک مورد از نظر تریزومی ۱۳ مثبت شد ولی در آمنیوسنتز کروموزوم ۸p duplication/deletion بدست آمد.

0 پاسخ

دیدگاه خود را ثبت کنید

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

یک × 3 =